Tratamiento de la parálisis facial con láser en baja potencia

García Bernal
Láser Médica, San José, Costa Rica

Tratamiento de la parálisis facial con láser en baja potencia

Presentamos nuestra experiencia de cinco años en el tratamiento y rehabilitación de la Parálisis Facial en más de 50 casos.

Método utilizado
Rayo Láser de Mediana Potencia, basado en Helio / Neón e Infrarrojos con diodos.

La utilización del rayo fue aplicada sobre las ramificaciones del nervio facial, en ocho diferentes partes, cuatro minutos en cada lugar, cuatro veces por semana. Ningún otro medicamento fue utilizado cuando el paciente llegaba antes de que hubiesen pasado 48 horas después de la lesión.

Cuando el paciente llegaba después de dos semanas de la lesión, se utilizó Meticorten, en una dosis de 40 mg por día durante siete días.

De acuerdo a nuestra experiencia, los pacientes que más frecuentemente llegan a recibir tratamiento, son aquellos que llegan después de un mes de haber sufrido la parálisis, y han recibido todo tipo de tratamiento tales como, ultrasonido, masaje, politivaminas, acupuntura, estímulos eléctricos y hasta brujería, con resultados negativos, e incluso a algunos les fue ofrecido cirugía descompresiva.

Para estos pacientes necesitamos un máximo de 30 sesiones, donde obtuvimos un resultado exitoso, e incluso con pacientes que habían tenido la lesión tres o seis meses antes.

Los pacientes que llegaron antes de un mes se recuperaron sin medicamentos, solamente con tratamiento láser, en estos pacientes necesitamos un máximo de 15 sesiones.


Introducción
La irradiación con rayos láser de mediana potencia, ha sido utilizada por mas de una década en la práctica médica como bioestimulación. Existen numerosos ejemplos de como este método ha sido empleado con éxito en dermatología, ginecología, traumatología deportiva y muchas otras áreas médicas.
Se sabe que la irradiación láser afecta los componentes de los potenciales de acción del nervio directamente. Este efecto es preventivo y terapéutico y no es calor. Uno de los mayores problemas para los investigadores ha sido conocer exactamente cómo la luz láser de baja potencia afecta la célula viva. Algunos investigadores como Olson, creen que es por medio de una absorción primaria de la luz por las enzimas mitocondriales resultando en un efecto calórico local seguido de un cambio inmediato en la conductividad de la membrana. Karu dice que la luz es absorbida por los componentes de la cadena respiratoria como flavinas y citromas causando una aceleración de la transferencia electrónica en varias partes de la cadena respiratoria.

Ha existido mucho interés en los efectos biológicos de la luz láser desde los primeros trabajos de Mester en los años sesenta. Los equipos de láser se pueden encontrar actualmente en numerosos centros de fisioterapia y son utilizados en forma rutinaria para el tratamiento del dolor y para regeneración tisular.

De lo que debemos estar seguros, es de utilizar un excelente equipo de rayos láser de baja potencia, que cumpla con los estándares internacionales, pero principalmente de que sea un médico el que dirija la terapia láser y que este médico sea estudioso y ético.

La parálisis del nervio facial es uno de los padecimientos que se ven beneficiados por la luz láser de baja potencia. El nervio facial (VII par craneal) se origina en la protuberancia anular y atraviesa el ángulo cerebeloprotuberencial para entrar en el conductivo auditivo interno por el nervio auditivo (VIII craneal), luego pasa a través del conducto facial, en el ganglio geniculado, se regresa para pasar sobre la pared del oído medio por arriba de la ventana oval y desciende siguiendo un trayecto vertical en la pared interior de la apófisis mastoide para salir por el agujero estilomastoideo. Después se introduce en la glándula parótida y se divide en dos ramas principales (TEMPOROFACIAL Y CERVICOFACIAL) las cuales forman un plexo a partir del cual se forman ramas para suministrar inervación motora a las cinco regiones de la cara: TEMPORAL, ZIGOMATICA, BUCAL, MAXILAR Y CERVICAL.

La parálisis facial puede ser central debido a lesiones situadas por encima de los núcleos bulbares, o periférica debido a una lesión de las neuronas motoras periféricas (PARÁLISIS DE BELL). El término parálisis de Bell define a la parálisis facial periférica de causa desconocida. La exposición al frío y la tensión emocional han sido relacionadas con este padecimiento, pero son tan variables que no pueden demostrarse. Es más común en mujeres, suele ser unilateral pero puede afectar ambos lados. La parálisis es el resultado de la inflación isquémica del tronco nervioso, por lo general en la región mastoidea vertical. Se dice que la isquemia es debida a vasoespasmo y a edema. La inflamación produce anoxia y ésta a su vez produce mayor inflamación y se desencadena un círculo vicioso.

El diagnóstico es por exclusión y por la historia clínica recolectada. En la mayoría se encuentra lagrimeo, la parálisis es fláccida y todos los músculos de expresión de la cara del lado afectado están paralizados. Algunos pacientes se quejan de dolor, 75% de los pacientes se restablecen en forma espontánea al término de un mes por haber sido el bloqueo del nervio reversible (neuropraxia), otro 10% requiere hasta tres meses y a menudo no se recuperan en forma completa ya que algunas fibras nerviosas sufren degeneración. Un 15% no se recuperan porque presentan degeneración casi completa del nervio. Debe hacerse diagnóstico diferencial con enfermedades del oído medio, tumor del oído medio, trauma de la trompa de Eustaquio o tumor del VIII par craneal. Deben hacerse estudios ontológicos, neurológicos y radiográficos así como electromiografía y audiometría.

El tratamiento tradicional varía dependiendo del médico que atienda el caso; los muy conservadores se esperan sin utilizar ningún medicamento que el paciente se encuentre dentro del 75% que revierte espontáneamente. La mayoría sigue un tratamiento de libro que se basa en masaje, dosis altas de vitamina B1, y dosis elevadas de corticoides como la Prednisona y estímulos de corriente galvánica. Algunos consideran la descompresión quirúrgica del nervio posterior a seis semanas de no haber respuesta a los movimientos musculares.

Material y métodos

Pacientes, material y métodos

El trabajo se basa en seis años de experiencia en nuestra Clínica Vital en el uso de los rayos láser de baja potencia y hemos escogido la historia de 17 pacientes que sufrieron parálisis del nervio facial.

Se divide el estudio preferentemente en aquellos pacientes que acuden a recibir la terapia láser antes de que hayan transcurrido 15 días desde la lesión y dentro de éste grupo subdividido en dos grupos; aquellos que recibieron tratamiento previo por otro médico u otro método y aquellos que llegaron a recibir terapia láser sin haber recibido tratamiento médico de ningún tipo, siendo la terapia láser su único tratamiento recibido.

Se escogió otro grupo de pacientes que acudieron a la consulta a recibir terapia láser después de que transcurrieron más de 15 días de la parálisis facial y que lógicamente habían recibido otro tipo de terapia sin resultado alguno.

Otro grupo de pacientes seleccionados fue un paciente que acudió 2 años después de la lesión y otro paciente que tenía la parálisis facial como secuela de una cirugía de tumor de parótida con una denervación casi total. Otro paciente escogido por su importancia es una paciente con la particular excepción de ser ésta su sexta ocasión en que le ocurría la parálisis, ya que la literatura mundial aduce que es muy poco recurrente la lesión.

A todos los pacientes que acudían antes de que hubiesen pasado 15 días de la lesión, se les practicó una electromiografía que demostró la inervación de los músculos lesionados, se les practicó una audiometría y no se les administró ninguna terapia complementaria.

Aquellos pacientes que llegaron a nuestra consulta transcurridos 15 días después de la lesión, no se les hacía electromiografía, ya que habían recibido todo tipo de tratamiento concomitante como fue masaje, estímulos eléctricos, corticoterapia a altas dosis, acupuntura e incluso algunos habían recurrido a la brujería. Estos pacientes estaban cansados de tantos tratamientos y su condición económica no les permitía hacer más gastos. Estos pacientes acudieron a nuestro tratamiento como última alternativa. La mayoría de pacientes de este grupo son aquellos que la literatura mundial y la terapia tradicional consideran dentro del 5% que la lesión no revierte espontáneamente.


Equipo láser utilizado:
LÁSER A BASE DE HELIO NEÓN E INFRARROJOS A DIODOS CON UNA POTENCIA DE PICO DEL I.R. (904nm) de 5x10 W, una potencia media de 5x (0´9+1´5) mw y a una frecuencia de impulsos de 1000hz y una duración del impulso de 125 ns. La potencia del láser HENE (632´8nm) ers de 6´5 mw.

Cuando el paciente llegaba antes de 15 días de haber sufrido la lesión, se le aplicaba el láser 5 veces a la semana y si acudía después de transcurridos 15 días, se le aplicaba tres veces por semana. En todos los casos el método de aplicación fue el mismo, el láser en contacto directo y sobre las ramas superficiales del nervio facial en el lado afectado por períodos de tiempo en cada punto de 4 minutos. A todos los pacientes se les protegió los ojos con un vendaje de algodón húmedo sobre ellos y lentes especiales.

A los pacientes que acudieron antes de 15 días de la lesión, no se les suministró ninguna terapia complementaria con excepción de tres casos que ya les habían administrado medicación. A otro paciente se le administró vitamina B1 como efecto placebo.

A todos los pacientes se les permitió recibir masaje manual suave, aplicado por un familiar y la realización de "muecas" frente a un espejo; como fruncir el entrecejo, mostrar los dientes, cerrar y abrir los ojos, etc.


Resultados
Los resultados de nuestro trabajo se muestran en la tabla I. Se tomó el porcentaje de recuperación basándonos en la capacidad que tenía el paciente para movilizar en forma ordenada sus músculos faciales, capacidad de abrir y cerrar el ojo y la ausencia de desviación de la comisura de la boca. Este último parámetro fue el más difícil de corregir y básicamente el que motivó que se extendieran las sesiones en número hasta recuperarlo totalmente . La capacidad para cerrar los ojos era el primer hallazgo que recuperaba el paciente. Con todos los pacientes se les confirmó mediante electromiografía la recuperación de la inversión de los músculos faciales.

En algunos casos después de llegar a 15 sesiones, los pacientes mostraban una recuperación de un 80-90% con el único problema de desviación de la comisura de la boca. A estos pacientes se les comenzó a disminuir las sesiones por semana a dos durante tres semanas y luego una por semana para mantener el estímulo de la luz láser, hasta lograr su recuperación en un 100%.

Ningún paciente refirió dolor u otro efecto secundario. Dentro del grupo de pacientes mayores de 40 años la mayoría era hipertenso y dos eran diabéticos. Los pacientes que acudieron transcurridos 15 días desde la lesión, su recuperación fue lenta, mucho más que los que acudieron dentro de la primera semana de ocurrida la parálisis.

La profesión fue un dato muy importante, ya que se relacionaba con la causa probable de la enfermedad, así por ejemplo los ejecutivos y los estudiantes referían antecedentes de estrés y ansiedad y las amas de casa cambios bruscos de temperatura, siendo este cambio siempre de caliente a muy frío y relacionado con haber permanecido cierto tiempo planchando ropa en un ambiente cerrado y exposición súbita al aire libre o el ambiente frío de una nevera. Los pacientes que recibieron terapia basándose en polivitaminas, esteroides y fisioterapia antes de acudir al tratamiento láser, no tuvieron ningún resultado con este tratamiento y por eso acudieron al tratamiento láser referidos por el médico.

El número de sesiones se estimaba con certeza si el paciente estaba en el grupo de los que iniciaban el tratamiento láser antes de los 15 días de la lesión y se calculaba en 15 y menos de 20 sesiones/tratamiento. Cuando el paciente llegaba después de transcurridas dos semanas de la lesión no se le calculaba ningún número de sesiones y tampoco se le aseguraba la recuperación de su lesión. Por eso algunos pacientes llegaron hasta 40 sesiones incluso, como máximo. De los pacientes en los cuales no se logró la recuperación en un 100% se les ha dado seguimiento en forma trimestral y se ha notado que su recuperación progresa ya que al paciente se le ha dejado con ejercicios faciales a realizar en su casa.

Los pacientes que no respondieron luego de 30 sesiones se les abandonó el tratamiento por no existir la posibilidad de respuesta, ya que había transcurrido mucho tiempo desde la lesión y ya existía mucha atrofia muscular y probable lesión irreversible del nervio.

Los pacientes que acudieron a recibir el tratamiento láser después de transcurridos 30 días necesitaron mayor número de sesiones, se les daba tratamiento tres veces por semana y se trató de no pasar de 30 sesiones máximo, si no existía respuesta, se abandonaba el tratamiento ya que el paciente tenía mucho tiempo desde la lesión y además ya había recibido muchas clases de terapia. Sin embargo en todos los pacientes de este tipo se logró recuperación muy importante, principalmente en cuanto a cerrar los ojos y una gran mejoría en la desviación de la comisura de la boca.

Caso excepcional es el del paciente que sufrió la parálisis facial como secuela de cirugía de glándula parótida donde la EMG mostraba "Denervación total de los músculos inervados por la rama superior del facial derecho". A este paciente se le hizo una prueba terapéutica de 20 sesiones de láser de inicio y su mejoría se fue manifestando en forma paulatina, por lo que se continuó, dándole un reposo de 30 días sin láser y un nuevo ciclo de 20 sesiones lográndose un 80% de recuperación con una última electromiografía que manifestó: "Denervación Parcial del Nervio Facial Derecho en relación con la EMG hecha en noviembre 5 de 1991, gran mejoría del Nervio Facial Derecho fue registrada".

Conclusiones
Nuestra experiencia se basa en más de 50 casos tratados con efecto positivo, sin embargo presentamos estos 18 casos por ser los más representativos en cuanto a nuestro criterio de dos semanas de inicio de tratamiento posterior a la lesión, por tener estudios complementarios como electromiografía, audiometría, etc. y por ser pacientes a los que se les pudo dar seguimiento de control posterior.

Nuestra experiencia y estudios nos han demostrado el poder antinflamatorio y de regeneración y estímulo celular de la luz láser de baja potencia y que es un excelente medio complementario en la recuperación de la parálisis facial, que es una alternativa terapéutica excelente sin dolor y sin efectos secundarios que puede ser utilizado en pacientes de cualquier tipo e incluso pacientes con contraindicación de corticoesteroides como los diabéticos e hipertensos.

También consideramos que no existen reglas en lo que se refiere a esta enfermedad y que no debe esperarse la recuperación espontánea de un paciente aunque la literatura refiera que un 75% se recupera antes de 2 semanas, ya que precisamente ese 15% que no se recupera espontáneamente con medicamentos y terapias tradicionales quedarán con una enorme secuela de su parálisis, irrecuperable y que si hubiese recibido tratamiento complementario con láser antes de 15 días se hubiese recuperado en forma total.

A los pacientes debe dárseles además de láser, masaje y polivitaminas ya que por ser la luz láser indolora, el paciente necesita un estímulo o simplemente sentir "algo" para no dejar la terapia. Consideramos que la alternativa terapéutica con láser de baja potencia existe pero debe el paciente antes, ser bien diagnosticado y hacérsele todos los estudios complementarios correspondientes, que el tratamiento debe ser dirigido por un médico y que no debe dejarse a ningún paciente con parálisis facial sin tratamiento esperando que se encuentre dentro del 75% que se recupera espontáneamente.

La finalidad de este trabajo no era evidenciar lo altamente resolutivo que podía ser el láser de baja potencia en la recuperación de las parálisis faciales, sino su justificación como terapia complementaria. Esto es, que permita la reducción de la medicación, principalmente corticoesteroides y de un margen de seguridad en cuanto a su recuperación.

Por lo tanto consideramos que el láser debe tenerse en cuenta como terapéutica complementaria física excelente que facilita la recuperación de la parálisis facial disminuyendo la posibilidad de efectos secundarios por corticoesteroides, las secuelas propias de la parálisis manejada únicamente con la terapia tradicional y, sobre todo la posibilidad de aplicarlo en pacientes con contraindicaciones en el uso de corticoesteroides. También que permita la reducción del tiempo de recuperación en forma verdaderamente importante.

References
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ARTICULO ORIGINAL EN INGLES PUBLICADO EN LA REVISTA

LASER THERAPY
AN INTERNATIONAL JOURNAL OF LOW LEVEL LASER THERAPY AND PHOTOBIOACTIVATION

LASER THERAPY, 1993; 5: 79 _ 87

Indexed or abstracted by "BIOSIS", 'Cambridge Scientific Abstracts', 'CANCERLIT Database' and 'Excerpta Medica'

Mayor información

Chukuka S. Enwemeka, P.T., Ph.D., FACSM Professor of Anatomy & Cell Biology Professor & Chairman, Dept. of Physical Therapy University of Kansas Medical Center 3901 Rainbow Boulevard Kansas City, KS 66160-7601
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